Al Responsabile dei Servizi Sociali
del Comune di SERRONE

Domanda per l’assegnazione di contributi per l’acquisto di beni alimentari e di prima necessità in adesione all’avviso pubblico a sostegno del reddito delle famiglie in difficoltà economica	
Il/la sottoscritto/a ........................................................................................................................................................
nato/a a .................................................................. il ....../....../............ C.F. ...............................................................
residente nel Comune di ................................................................. Prov. ................................................................
Via/Piazza ......................................................................................., n. ................ tel./cellulare ................................
e-mail .................................................................................
DICHIARA
•	di aver preso integrale visione dell’“Avviso per l’attivazione di misure urgenti di solidarietà alimentare e di sostegno alle famiglie per il pagamento delle utenze domestiche – art. 53 d.l. n. 73 del 25/05/2021”;
•	(obbligatorio ai fini dell’ammissibilità della domanda) di essere in possesso dei requisiti per l’accesso ai contributi destinati alla solidarietà alimentare di cui all’art. 2 dell’avviso pubblico. In particolare dichiara di:
•	Avere la cittadinanza italiana o di uno Stato aderente all’Unione Europea o di uno Stato non aderente all’Unione Europea ed essere in regola con le vigenti norme in materia di immigrazione;
•	Avere la residenza anagrafica nel Comune di SERRONE;
•	Avere il nucleo familiare convivente, coabitante e coresidente;
•	Essere in carico ai Servizi Sociali ovvero trovarsi in una situazione di bisogno;
•	Essere in possesso di un’attestazione ISEE (ordinario o corrente) in corso di validità non superiore ad € 13.000,00;
•	Non svolgere ciascun componente il nucleo familiare qualsiasi e qualsivoglia attività lavorativa in violazione delle norme fiscali e contributive;
•	Di essere stato beneficiario di:
   Reddito di cittadinanza dell’importo di…...…...…………………………; 
   Reddito di emergenza dell’importo di……......…………………………;  
   Indennità in favore dei lavoratori stagionali o a tempo determinato del turismo, dei lavoratori dello spettacolo, dello sport e dei lavoratori intermittenti ed occasionali dell’importo di…………………………; 
   Altro .......................…………………………………………………... dell’importo di .............………………………………;
•	Di non essere stato percettore della cosiddetta “CARTA SOLIDALE”;
CHIEDE
•	l’assegnazione dei contributi di cui al bando in oggetto per l’acquisto di beni alimentari e di prima necessità
A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, le sanzioni previste dal vigente Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti;
DICHIARA ALTRESÌ
Che la composizione del proprio nucleo familiare, quale risulta dallo stato di famiglia anagrafica, è la seguente:
N.	Cognome	Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Relazione di Parentela	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
A corredo della presente il sottoscritto dichiara altresì che tutti i componenti del proprio nucleo familiare rientrano nelle casistiche sopra indicate e di essere economicamente impossibilitato all’acquisto di generi di prima necessità.
Di essere consapevole che l’Ufficio dei Servizi sociali del Comune di Serrone potrà effettuare tutte le verifiche ritenute necessarie sulla mia condizione economica anche in collaborazione con la Guardia di Finanza e l’Agenzia delle Entrate e mi impegno a fornire tutti gli eventuali documenti e informazioni aggiuntivi che mi verranno richiesti ai fini delle verifiche.
Allega alla presente domanda:
1)	copia fotostatica del proprio documento d’identità in corso di validità;
2)	per i cittadini appartenenti ad uno Stato non aderente all’Unione Europea copia fotostatica del proprio di soggiorno in corso di validità;
3) copia dell’attestazione ISEE in corso di validità
Conferisce il proprio consenso per il trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003 e del Regolamento EU 2016/679, ai soli fini dell’espletamento della procedura di attribuzione del beneficio in oggetto.
Luogo e data ...............................................
Firma
...................................................................

Espressione formale del consenso informato 
per il trattamento di dati personali
A norma del Regolamento UE 679/2016 e 
del Codice della Privacy italiano, come da ultimo modificato dal d.lgs. 101/2018	
Denominazione del trattamento: Misure urgenti di solidarietà alimentare
Le categorie di dati personali oggetto del presente trattamento sono cittadini residenti nel comune di SERRONE
Questa amministrazione ha nominato Responsabile Comunale della Protezione dei Dati Personali, a cui gli interessati possono rivolgersi per tutte le questioni relative al trattamento dei loro dati personali e all’esercizio dei loro diritti derivanti dalla normativa nazionale e comunitaria in materia di protezione dei dati personali: Alessandra Totaro in rappresentanza dello Studio Sigaudo srl
Le finalità istituzionali del trattamento di dati personali sono quelle previste dall’dell’Ordinanza del Capo del Dipartimento della protezione civile n. 658 del 30/03/2020
I dati sono trattati in modalità:
 Cartacea e quindi sono raccolti in schedari debitamente custoditi con acceso riservato al solo personale appositamente designato; l’ubicazione di questi archivi cartacei è presso gli uffici comunali.
 Informatica, mediante memorizzazione in un apposito data-base, gestito con apposite procedure informatiche. L’accesso a questi dati è riservato al solo personale appositamente designato. Sia la struttura di rete, che l’hardware che il software sono conformi alle regole di sicurezza imposte dall’AGID (Agenzia per l’Italia Digitale - http://www.agid.gov.it) per le infrastrutture informatiche della Pubblica Amministrazione. L’ubicazione fisica dei server è all’interno del territorio dell’Unione Europea.
La raccolta di questi dati personali è per questa Amministrazione Comunale facoltativa, in quanto la raccolta e il trattamento del dato, pur essendo per finalità istituzionali, non è reso obbligatorio da nessuna disposizione di legge, e ogni interessato può chiedere che i suoi dati personali non siano utilizzati per questo trattamento o che siano cancellati. La raccolta dei dati è tuttavia necessaria per l’accesso alle misure di solidarietà alimentare previste dall’ Ordinanza del Capo del Dipartimento della protezione civile n. 658 del 30/03/2020.
I dati raccolti non possono essere ceduti, diffusi o comunicati a terzi, che non siano a loro volta una Pubblica Amministrazione, salvo le norme speciali in materia di certificazione ed accesso documentale o generalizzato. Per ogni comunicazione del dato a terzo che non sia oggetto di certificazione obbligatoria per legge o che non avvenga per finalità istituzionali nell’obbligatorio scambio di dati tra PA, l’interessato ha diritto a ricevere una notifica dell’istanza di accesso da parte di terzi e in merito alla stessa di controdedurre la sua eventuale contrarietà al trattamento.
I dati personali oggetto del presente trattamento sono stati acquisiti in parte direttamente dall’interessato. La raccolta di dati personali necessari alle finalità del presente trattamento può avvenire anche tramite acquisizione dagli archivi comunali (es. anagrafe, servizi sociali ecc.) e nazionali (es. INPS, Guardia di Finanza ecc.)
Questo trattamento contempla la raccolta e all’archiviazione di dati personali appartenenti a particolari categorie (già definiti come “sensibili”), eseguita ai fini dell’attuazione delle misure previste dall’Ordinanza del Capo del Dipartimento della protezione civile n. 658 del 30/03/2020.
Il trattamento dei dati in oggetto, non essendo obbligatorio per legge, avverrà fin quando l’interessato non si opporrà formalmente o fin quando questa amministrazione riterrà opportuno proseguire nel trattamento stesso, comunque terminerà nei tempi previsti dalla legge.
Espressione del consenso al trattamento dei dati personali
Il/la sottoscritto/a .................................……………………………………………………………………………. nato a ........................................................……………………………………………………. il ....../....../............ 
dopo aver letto la su estesa informativa:
 dà il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali e allega copia del proprio documento di identità
Data ....../....../............ 
Firma (leggibile)........................................................