Allegato n. 4

Dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di Sindaco per i Comuni con popolazione sino a 15.000 abitanti
(art. 28 del Testo Unico 16 maggio 1960, n. 570 e successive modificazioni, articolo 71 del decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267 e successive modificazioni, e articoli 10 e 12 del decreto legislativo 31 dicembre 2012, n. 235)	

Il/la sottoscritto/a  (1)
			
 Nome e Cognome					luogo di nascita			  data di nascita
DICHIARA di accettare la candidatura alla carica di sindaco del Comune di: ………………….……………… 

per l’elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale, che si svolgerà domenica ………………………… e lunedì …………………………………… la presente candidatura è collegata alla lista recante il contrassegno:

	

A norma dell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235, e per gli effetti previsti dall’articolo 46 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nelle quali può incorrere in caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi, dichiara di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incandidabilità stabilite dall’articolo 10, comma 1, dello stesso d.lgs.  n. 235 / 2012.
Il sottoscritto dichiara sia di non aver accettato la candidatura a sindaco in nessun altro Comune, sia di non essere sindaco in altro comune salvo il caso di elezioni contestuali.

…………………… addì …………………………
Firma ……………………………………………….. (2)

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO ALLA CARICA DI SINDACO

A norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico che è vera e autentica la firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura dal/dalla signor/signora
			
 Nome e Cognome					luogo di nascita			  data di nascita
domiciliato/a in ……………………………………………………………………………………………………………. da me identificato/a con il seguente documento …………………………………………………………. 
…………………………………………………..n. ……………………………………………………………………….
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

……………………..……, addì……………………………

Timbro

 
…………………....…………………………… (2)
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione

_____________________
(1)	Per le donne coniugate o vedove può essere aggiunto anche il cognome del marito.
(2)  Vedi art. 14. della legge  21 marzo 1990, n. 53 “Misure urgenti atte a garantire maggiore efficienza al procedimento elettorale”, e s.m.i.